منوی سایت

درجه حرارت بیشتر از ۴۰ درجه سانتیگراد پروتئین ها را تجزیه کرده و باعث اختلال عملکرد سلولی می شود و درجه حرارت بیشتر از ۶۰ درجه سانتیگراد به سرعت باعث نکروز (necrosis) می شود. وسعت آسیب هم به درجه حرارت و هم به مدت زمان تماس با منبع حرارتی بستگی دارد. تخریب ناشی از حرارت باعث پاسخ التهابی حاد در بافت های اطراف و افزایش نفوذپذیری عروق مویرگی و از دست دادن آب داخل سلولی می شود. این اتفاق چند ساعت پس از سوختگی رخ می دهد.

شدت پاسخ التهابی بستگی به حجم بافت های آسیب دیده دارد. بهترین راهی که این مسئله را نشان می دهد، تعیین سطح کلی سوختگی بدن است که به صورت (TBSA) ثبت می شود. بیشتر سوختگی های سطحی فقط باعث اریتم (erythema) شده که به عنوان سطح سوختگی به حساب آورده نمی شود. سوختگی های بیش از ۲۰% TBSA با تاثیر بر پاسخ التهابی کل بدن باعث سندروم التهابی سیستمیک (SIRS)  می شود در این پدیده آب فراوانی از فضای داخل سلولی از دست رفته و باعث شوک می شود. این پدیده یک فرایند پیشرونده است. هدف اصلی اقدامات اولیه در سوختگی های شدید کاهش احتمال ابتلا به SIRS و جلوگیری از پیشرفت آن به  سمت شوک سوختگی است.

اقدامات اولیه برای زخم های سوختگی شدید

تقسیم بندی عمق زخم سوختگی

زخم سوختگی دو نوع است:

  1. Full thickness ضخامت کامل پوست. سوختگی کامل پوست است که در بهبود یک لایه چرمی از بافت های نکروتیک به نام اسکار بر جای می گذارد.
  2. partial thickness burns درگیری قسمتی از ضخامت پوستی که شامل:
  • اپی درمال: اریتم یا قرمزی شبیه آفتاب سوختگی است و جزء درصد TBSA به حساب نمی آید و ۴۸ ساعت بعد کاهش می یابد.
  • درم سطحی: دردناک است و ایجاد تاول می کند و طی ۱۰ روز خود به خود بهبود می یابد.
  • درم عمقی: باعث تخریب عروق عمقی می شود. درد ندارد. هموگلوبین در داخل بافت تجزیه می شود، قرمزی تیره رنگ در این سوختگی، رنگ ثابت (fixed staining) نامیده می شود. شانس بهبودی ضعیف بوده و احتیاج به گرافت پوستی دارد.

آسیب های تنفسی

شامل سه قسمت متفاوت است:

  • سوختگی حقیقی راه های هوایی (the true airway burn)
  • صدمه به ریه (lung injury)
  • حال عمومی بد (Systemic toxicity or Generalized Toxicity)

تنفس گازهای داغ (شعله، دود یا بخار آب) منجر به سوختگی حقیقی راه های هوایی می شود. حنجره به طور طبیعی سریعاً بسته می شود و باعث می شود که آسیب حرارتی راه های هوایی سوپراگلوت (supraglottic airway) را متأثر کند. تظاهر اولیه آن به صورت اِدِم راه های فوقانی بوده که طی چند ساعت اتفاق می افتد. (عمدتاً ۱۲ تا ۳۶ ساعت پس از سوختگی)

اگر گازهای حاصل از سوختگی به قسمت های تحتانی حنجره برود در مایعات داخل درخت برونشیال و آلوئول ها حل شده و موجب آسیب شیمیایی در ریه ها شده و درجات مختلفی از نارسایی تنفسی را ایجاد می کند که اغلب با تأخیر چند ساعته یا چند روزه اتفاق می افتد.

جذب محصولات حاصل از سوختگی به گردش خون از طریق آلوئول ها می تواند منجر به توکیسیتی سیستمیک شود که شایع ترین علت آن جذب مونوکسید کربن و سیانیدها است. مونوکسید کربن در اتصال  اکسیژن به هموگلوبین دخالت می کند و باعث هیپوکسی می شود.

سطوح پایین کربوکسی هموگلوبین (کمتر از ده درصد) هیچ گونه علامتی ایجاد نمی کند و معمولاً در سیگاری های شدید دیده می شود، سطح بیش از بیست درصد باعث احساس خستگی و تورم شده و عملکرد مغزی مختل می شود. سطوح بیش از ۴۰ درصد باعث کاهش سطح عملکرد نورولوژیک به صورت پیشرونده می شود. مرگ معمولاً در سطوح بالای ۶۰ درصد اتفاق می افتد. باید توجه شود که در صورت وجود کربوکسی هموگلوبین در خون استفاده از پالس اکسی متری به عنوان نشان دهنده اشباع اکسیژن قابل اعتماد نیست.

اقدامات اولیه برای زخم های سوختگی شدید

اقدامات اولیه

اقدام فوری متوقف کردن روند سوختگی است. لباس های سوخته، جواهرات و ساعت همگی به عنوان منبعی از گرما عمل می کنند و می بایست بدون هیچ گونه تأخیری درآورده شوند. فرو کردن محل سوختگی در آب سرد روند سوختگی را متوقف می کند. اگر سوختگی ناشی از مواد شیمیایی باشد. اقدامات مربوط به آن ها باید انجام شود. سرد کردن زخم های سوختگی التهاب موضعی را تعدیل کرده و آسیب گرمایی را کاهش می دهد، استفاده موضعی از آب سرد (ترجیحاً جریان آب سرد) بهترین نتایج را دارد (البته سرد کردن زخم ها در سوختگی های سطحی و درجه ۲ در نیم ساعت اول اثر ضد درد دارد ولی در سوختگی های عمقی موجب بروز هیپوترمی می شود و شدیداً مضر است. بنابراین در مواردی که میزان عمق معلوم نیست خیس کردن بیمار صلاح نیست و خارج کردن لباس کافی است).

البته سرد کردن زخم اثرات ضد درد سودمندی هم دارد. فراموش نکنید آب بسیار سرد و یخ باعث موجب انقباض عروق موضعی می شود و ممکن است وضعیت را وخیم تر کند. بهتر است سرد کردن به سرعت آغاز شده و به مدت ۱۰ تا ۲۰ دقیقه ادامه پیدا کند. دقت کنید که سرد کردن شدید می تواند موجب هیپوترمی سیستمیک خصوصاً در خردسالان شود.

اقدامات سریع پزشکی

اصول احیا در بیمار سوختگی باید در تمام موارد اجرا شود.

راه های هوایی (Air way)

اقدام اولیه بسیار مهم برای راه های هوایی در مجروح سوختگی تشخیص درجه صدمه راه های هوایی است. پیشرفت و علایم ناشی از ادم راه های هوایی در چند ساعت اول رخ می دهد. کلید تشخیصی، شک به وجود این مسئله و بررسی های مکرر بیمار پرخطر است وجود هر کدام از علایم زیر احتمال صدمه راه های تنفسی را مطرح می کند:

  • تماس با آتش و دود در فضای بسته
  • در معرض انفجار قرار گرفتن مجروح
  • تحریک پذیری، کلاپس، گیجی
  • خشن شدن یا هرگونه تغییر در صدا
  • سرفه خشک
  • استریدور (تنفس پر سر و صدا)
  • سوختگی ناحیه صورت
  • سوختن موهای داخل بینی
  • وجود دوده در خلط یا بزاق
  • اروفارنکس ملتهب

در تمام موارد بالا باید از اکسیژن با غلطت بالا و در صورت امکار اکسیژن مرطوب استفاده شود. در هر درجه ای از انسداد راه های هوایی فوقانی لوله گذاری داخل تراشه اساسی است. احتمالاً اغلب مجروحین کاهش سطح هوشیاری دارند و لوله گذاری بدون حضور یک متخصص بیهوشی امکانپذیر نیست. در یک مجروح هوشیار و بیدار امکان دارد ایجاد یک راه هوایی جراحی ضرورت یابد. در مواردی که صدمه راه های هوایی رخ داده اما علایمی به نفع انسداد راه هوایی نداریم، ممکن است مجروح را بدون لوله گذاری در حالت نشسته تحت نظر گرفته شود و در صورت ایجاد علایم انسداد راه هوایی لوله گذاری داخل تراشه به هر طریق ممکن انجام شود.

اقدامات اولیه برای زخم های سوختگی شدید

تنفس (Breathing)

معمولاً علایم ریوی ناشی از صدمات سوختگی در ابتدا رخ نمی دهد. اما در صورت وجود تنفس سخت و منقطع (gasping) در مجروح می توان شک به صدمه ریوی در حین انفجار کرد. تنها موردی که درگیری ریوی در ساعات اولیه سوختگی رخ می دهد ایجاد محدودیت تهویه ناشی از سوختگی حلقه ای دور تا دور سینه (circumferential Torso burn) است که یکی از اندیکاسیون های اسکاروتومی اورژانس است.

گردش خون (Circulation)

شوک ناشی از کاهش حجم مایعات بدن که در اثر سوختگی (هیپوولمیک) ایجاد می شود، در برخی موارد می تواند موجب علایم فیزیکی قابل توجهی شود. اگر مجروح سوختگی در ابتدا دچار شوک شود علل دیگر ایجاد شوک نیز باید مطرح شود؛ مثل انفجار در داخل خودرو همراه با تصادف یا سقوط به داخل محل سوختگی که دیگر آسیب ها را مطرح می سازد. اگر مجروح دچار شوک هیپوولمیک شود بدون توجه به شدت سوختگی براساس پروتکل درمانی شوک، باید درمان شود.

عدم توانایی (Disability)

کاهش سطح هوشیاری، گیجی و بی قرار معمولاً نشان از هیپوکسی ثانویه ناشی از صدمه به راه های هوایی است. احتمال وجود سایر آسیب ها و جراحت های دیگر را نباید نادیده گرفت. احتمال مصرف مواد مخدر، دارو و الکل را باید در نظر گرفت.

Source: www.jramc.bmj.com

درباره کلینیک زخم پلاس

کلینیک زخم پلاس، با بهره‌گیری از مجرب‌ترین درمانگران زخم کشور و اولین مولف درسنامه روش‌های نوین درمان زخم، در صورت نیاز، همواره مشتاق کمک به شما عزیزان گرامی است.

ارسال دیدگاه

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *